PRT
Pivotal Response Treatment
התערבות מתמקדת בטיפול באזורי ליבה/ציר, כלומר במיומנויות מרכזיות אשר קיימות באדם עם התפתחות תקינה ולרוב אינן
מצויות אצל ילדים עם אוטיזם. מיומנויות אלו חשובות מאוד לרכישה לצורך התפתחות תקשורתית, חברתית והתנהגותית.
אזורי ציר מוגדרים כאלה, שכאשר נעשה בהם שינוי על ידי טיפול, נקבל שינוי נוסף ומקביל באזורים אחרים. במילים אחרות,
רכישה של אותן מיומנויות ציר על ידי הילד תוביל את הילד ללמידת מיומנויות רחבות נוספות בלא הצורך ללמד כל מיומנות
בנפרד, קרי התקדמות מהירה יותר. נכון להיום משתמשים ב-5 מיומנויות ציר: מוטיבציה
.בחירה ממאפיינים מרובים, יוזמות, אסטרטגיות חברתיות וניהול עצמי,
טיפול במיומנויות הציר בשיטת PRT משפיעה על שיפור מיומנויות שונות במקביל כגון: משחק, התנהגות חברתית, שפה, פרגמטיקה, תקשורת, מעורבות חברתית, רכישת מילים ראשונות, הכנת שיעורי בית, יכולת מתמטית, קריאה, יכולת אקדמית ועוד.
מיומנויות הציר
מוטיבציה
אחד מהקשיים המרכזיים לילדים עם אוטיזם הוא חוסר המוטיבציה החברתית - ליזום שפה, להגיב למבוגר או לבני גילם, ליצור קשר עין, לשחק עם חברים, לשאול שאלות, להתעניין, לחקור וללמוד דברים חדשים. העדר מוטיבציה חברתית מהווה מכשול עיקרי להתפתחות.
חישבו על פעוט עם התפתחות תקינה שמקבל אינספור הזדמנויות למידה במהלך היום יום. הפעוט מבצע פעולה, מקבל תגובה מהמבוגר ועל ידי אותם יחסי גומלין רוכש מיומנויות חברתיות תקשורתיות חשובות. פעוט זה מחפש באופן פעיל את אמא או אבא שלו, כדי לתת להם חפצים או להראות פעולות שעשה, הוא מצביע, מסתכל, ומוחא לעצמו כפיים על דברים שעשה, ועל כל אלה מקבל תגובה כלשהי מהמבוגר.
לעומתו פעוט עם אוטיזם ממעט לבצע פעולות כאלו, הוא פחות מבין את הקשר בין התנהגויות אלו לתוצאה רצויה בעולם שלו, כמו תגובה שמחה ממבוגר, נשיקה, חיוך. עתה חישבו על אותו פעוט, שמוציא עצמו ממרכז ההתרחשות בחברה, מצב זה גורם להחמצה של המון הזדמנויות למידה, רגעים אלו מצטברים לימים, שבועות וחודשים וכך הפער ההתפתחותי הולך וגדל.
על ידי טיפול באמצעות עקרונות מוטיבציוניים המיושמים בכל אינטראקציה עם הילד, שמטרתם לשמור את הילד מגויס למשימה ועם מוטיבציה לתקשורת, הרצון הסופי הינו למעשה לגרום לילד לאהוב תקשורת עם אנשים אחרים וילדים בני גילו. עקרונות אלו כוללים, הליכה אחר רצון הילד, גיוון בחומרים, בפעילות ובשפה, ריווח בין מיומנויות חדשות שאנו רוצים ללמד את הילד לבין אלו שכבר יודע, שימוש במחזקים טבעיים הקשורים במישרין לפעילות ולתגובות הילד (מחזק טבעי) ועוד. בטיפול אנו מלמדים את ההורים ליישם את העקרונות גם בשגרת הבית ואכן המחקר מראה כי ההורים יודעים ליישם את הטיפול לא פחות טוב מאנשי מקצוע מנוסים.
תגובה למאפיינים מרובים
מיומנות שמטרתה לטפל ביתר הסלקטיביות לגירויים המאפיינת ילדים עם אוטיזם. מאפיין נפוץ בילדים עם אוטיזם הוא התגובתיות המצומצמת לגירויים בסביבתם.
ילדים עם התפתחות תקינה מתחילים די מהר להבדיל בין כל המאפיינים הרלוונטיים על מנת להבחין בין חפץ אחד לאחר. לדוגמא, אם יראו תמונה של חיות מסוימות, ידעו להבחין ולומר "סוס", "פרה" וכו'.
לעומתם ילדים עם אוטיזם נוטים להגיב למעט יותר מאפיינים מצד אחד ואף למאפיינים לא רלוונטיים מצד שני. נחזור לאותה תמונה, סלקטיביות יתר תהיה להתמקד באיזשהו קרע או קיפול שיש בתמונה מאשר במאפייני התמונה עצמה (החיות). דוגמא נוספת נפוצה, היא למשל חוסר התגובתיות של ילדים עם אוטיזם לקריאה בשמם. לפיכך ילדים עם אוטיזם עלולים לפרש גירוי מסוים כלא רלוונטי ולהתעלם ממנו. חשבו על רגעים אלו בהיבט של החמצת הזדמנויות למידה ביום יום ובהיבט חברתי לדוגמא, כאשר חבר פונה אליהם בשמם והם אינם מפרשים את הגירוי הזה כרלוונטי וממשיכים בשלהם. קושי זה, עלול להוביל לקשיים בהתנהגות חברתית, רכישת שפה, ורכישת התנהגויות חדשות במהלך חיי הילד.
בטיפול הנועד למיומנות זו, אנו מלמדים את הילדים להגיב למאפיינים מרובים ובכך מפחיתים את התגובתיות המצומצמת שלהם לגירויים. לדוגמה , לבקש מהילד להביא את החולצה הירוקה, כאשר מולו יהיו מונחות חולצות בצבעים שונים. הוא יידרש להבחין במאפיין של צבע ולבחור את הצבע הנכון. מאפיינים נוספים יכולים להיות גודל, צורה, חפץ ועוד, כאשר עלייה ברמת הקושי תהיה להבחין בין מספר מאפיינים בבת אחת. בספרות המקצועית מתוארים גם מחקרים על לימוד של ילדים עם אוטיזם להגיב ל-4 מאפיינים במקביל, דוגמא לכך תהיה לבקש מהילד "קח טוש (מאפיין 1- בחירה בין טוש לעיפרון), ודף (מאפיין 2 - בחירה בין דף לספר), לך לשבת בכיסא (מאפיין 3 - בחירה בין כיסא לספא) ותרשום את האות א' (מאפיין 4 - בחירה בין א' לאותיות אחרות)". אותם ילדים, אשר השתתפו בתרגול של ארבעה מאפיינים, הראו שיפור ביכולת התגובה שלהם לגירוי בסביבה חברתית, כלומר הצליחו ליישם את רכישת המיומנות גם מחוץ לסביבה הטיפולית (הכללה). ניתן לשלב לימוד מיומנות זו בפעילויות רבות בבית, בגן, בבית הספר, ובקהילה.
יוזמות
מיומנות שמטרתה ללמד את הילד לא רק להפיק תקשורת כדי לבקש דברים שהוא רוצה, אלא לבצע דברים גבוהים יותר בהיררכיה התקשורתית כגון שאילת שאלות, והצהרות לשיתוף של הילד כלפי ההורה או כלפי חבר בן גילו (דוגמא להצהרה לשיתוף: "אבא תראה! מטוס"). מטרת יוזמות אלו הם הבעת עניין, סקרנות ושיתוף של אחרים בחוויה.
השאלות המוקדמות והיוזמות הללו הן גם חברתיות וגם חינוכיות; חברתיות, משום שהן פותחות סדרה של אינטראקציות הדדיות עם ההורה, המטפל או ילד אחר. חינוכיות, משום שבזמן שהם משתתפים באינטראקציות הללו, אוצר המילים של הילדים גדל, השפה שלהם מתפתחת, והם לומדים איך לבצע אינטראקציה חברתית- את כל אותן התנהגויות שצריך ללמוד על מנת להיות בעל יכולת לתקשורת חברתית.
דוגמא לשאלה שאנו מלמדים את הילד לשאול היא "מה זה", תהליך כפול - עצם השאלה יוצרת אצל הילד הבעת עניין, יוזמה, והתשובה הניתנת לו גם יכולה ללמד אותו מילים חדשות, הרחבת אוצר המילים שלו.
אסטרטגיות חברתיות
קשיים בתקשורת ואינטראקציה חברתית היא אחד המאפיינים המרכזיים בילדים עם אוטיזם. במיומנות זו, אנו משתמשים באסטרטגיות שמטרתן לשפר את יכולת התקשורת והאינטראקציה בין אנשים עם אוטיזם, לאנשים בני גילם עם התפתחות תקינה. האסטרטגיות החברתיות מיושמות בסיטואציות חברתיות רבות, לדוגמא: במפגש חברתי אחר הצהריים בין ילד עם אוטיזם לילד עם התפתחות תקינה, אנו מכניסים עקרונות מוטיבציוניים לתוך סיטואציה חברתית ובונים את המשחק כך שהאינטראקציה מצד אחד מחייבת תקשורת בין הילדים כדי להתקדם במשחק ומצד שני מחזקת וכיפית לשני הצדדים. המטפל מתווך את האינטראקציה בין הילדים במינימום הסיוע הנדרש על מנת להמשיך לקיים את האינטראקציה ושואף להוריד את הסיוע הניתן למינימום עד כדי ריחוק שלו מהילדים ומתערב רק במידה והילדים מתקשים להמשיך באינטראקציה.
דוגמא נוספת, לשימוש באסטרטגיות החברתיות היא בהדרכת משלבות ליישומן בגן, בבית הספר, בחוגים או אפילו באקדמיה, בזמן הפסקות או בזמן משחק חברתי.
ניהול עצמי
מיומנות בה אנו מלמדים את האדם עם האוטיזם לנהל את הטיפול וההתקדמות של עצמו. כלומר מעבירים את האחריות מהמטפל לאדם עם האוטיזם. דוגמאות למצבים בהם אנו משתמשים במיומנות ציר זו היא, בהפחתה של מגוון הפרעות התנהגות, הכוללות התנהגויות מצומצמות וחזרתיות, פגיעה עצמית, אגרסיביות, הרס של חפצים וציוד. כמו כן אנו משתמשים בהליכים הללו על מנת להגביר התנהגויות חיוביות כמו שיחה חברתית (שאילת שאלות שיהיו קשורות לנושא השיחה, ושיפור שטף השיחה), שיפור תגובתיות, ושיפור הגמישות בסיטואציות יומיומיות. לכן מיומנות ציר זו מיועדת למגוון רחב של אנשים ומגוון גילאים, מאזור כיתה א' ועד לגיל מבוגר.
המחקר מראה שגם אנשים עם רמה קוגניטיבית נמוכה, מצליחים ליישם את האסטרטגיות של ניהול עצמי, כמו גם אנשים שאינם מדברים או מדברים מספר מילים בודדות, במקרים אלו, יהיה צורך לעשות התאמה להליך.
יישום השיטה
בניית התוכנית הטיפולית ב-PRT
בניית התוכנית הטיפולית מתבצעת לאחר הערכה התפתחותית מדוקדקת של הילד, הנמשכת מספר טיפולים. הערכה כוללת בדיקה של כל אותן מיומנויות שהילד יודע לבצע באופן עצמאי או עם סיוע וחשיבה על אבני הדרך ההתפתחותיות שהן הצעד הבא בציר ההתפתחות שלו. בסיס התוכנית נשען על יכולות קיימות בד בבד למטרות חדשות על מנת להתאים את אופי הטיפול לכל ילד באופן פרטני ברמה המתאימה לו ובצורה המאפשרת לו מצד אחד חוויות הצלחה, ומצד שני קצב למידה מהיר.
התוכנית הטיפולית הראשונית נבנית ל 12 שבועות ומאחר ו-PRT הנו טיפול הכולל מעורבות של בני הבית ודורש התייחסות והשתתפות מצד הקרובים למטופל, הרי שגם בבניית התוכנית ישנה התייעצות עם ההורים והקשבה לצרכים, נסיבות, וערכים המתקיימים בבית המשפחה. התוכנית דינמית ודורשת עדכון ושינויים תמידיים ובהתאם למצב דה פקטו, בהתחשב במהלך הטיפול עד כה, וברצון המשפחה.
יתרונות השיטה
• שיטה אשר נסמכת על תוצאות של מחקרים ממושכים ואשר גם בימים אלו משיכה להתפתח ולהתעדכן במחקרים נוספים לפי צו השעה.
• PRT היא כמו שפה שניה שלומדים, כאשר השפה נעשית שגורה בבית היא ניתנת ליישום בכל סיטואציה בבית, תוך כדי המולת הבית ולא דורשת סביבה סטרילית ודידקטית על מנת לקדם את הילד.
• PRT מתאים לכל מנעד הגילאים החל מלימוד מילים ראשונות לפעוט ועד ניהול עצמי למבוגר באקדמיה ובעבודה.
• ב-PRT המטרות הן מדידות, המטפלים וההורים יכולים לדעת אם הצליחו להשיג את המטרות/היעדים באופן ברור.
• PRT עושה שימוש באסטרטגיות המתאימות לכל התפקודים, מתפקוד נמוך ללא יכולת ורבלית ועד לתפקוד גבוה בלימוד אסטרטגיות לניהול שיחה חברתית.
• PRT מסייע בהפחתת סימפטומים של אוטיזם כגון גרייה עצמית, תחומי עניין מצומצמים, התנהגות חזרתית.
• דרך PRT ניתן להגיע להכללה טובה יותר, קרי היכולת ליישם את המיומנות הנלמדת בסיטואציות ובסביבות שונות ועם אנשים שונים.
• PRT מעודד שפה ספונטנית שאינה תלויה בסיוע של מבוגר ויוזמות תקשורתיות תדירות יותר.
• בשימוש ב-PRT ניתן להבחין בירידה בהפרעות התנהגות ובשיפור בהפרעות רגשיות כמו שיפור בסימפטומים של חרדה.
• ה-PRT גורם לשיפור אינטראקציה עם עמיתים, שיפור ביכולת להחזיק משחק ושיחה הדדית של ילד עם אוטיזם עם עמית בן גילו עם התפתחות תקינה.
• בבדיקות FMRI הודגם שיפור בפעילות מוחית הקשורה לתקשורת ואינטראקציה חברתית, לאחר טיפול PRT ונצפה חיווט מחדש של רשתות למידה חברתית במוח.
• PRT היא שיטה הניתנת ליישום אפקטיבי בהדרכת הורים ובהתערבויות בתוך בית הספר, כלומר ניתנת ליישום פשוט יחסית על ידי הורים גם בבית וגם על ידי אנשי מקצוע במסגרות השונות.
